申請理賠的八大基本動作

綜合壽險公司的理賠申請作業，可以分類出八大基本動作：



一、保戶發生事故日期，必須在保單有效期限內才能申請給付，若在保單生效前、失效或停效的狀態下所發生的事故，保險公司將不予理賠。



二、申請理賠時，應特別注意保險責任開始的有效時間。例如：住院醫療附約中的疾病是指生效日或復效日起30天後，所發生的疾病，才能申請賠付；意外傷害則以契約生效日為準；防癌終身保險則以繳費日起第91日開始，才可申請理賠；重大疾病保險是指生效日或復效日起60天後，保戶初次罹患指定疾病，始能申請賠付。



有些公司防癌保險為31天 醫療保險即天生效



三、申請理賠時，保戶必須詳細填寫保險金申請書，依事實狀況陳述事故經過、申請內容、就診醫院等，誠實告知並由受益人簽章。



四、填寫保險金申請書時，應同時填妥同意調查聲明書，並簽名蓋章，以便壽險公司需要調閱\病歷時，可直接將同意書寄予醫院，節省申請時間。



五、若理賠申請文件不齊全，經壽險公司通知補齊文件，保戶可請業務員或保單服務人員協助儘速處理，並回覆壽險公司理賠部，以順利完成理賠申請。



六、保戶的理賠保險金若選擇以匯款方式支付，需仔細確認申請文件上填寫的銀行別、分行及帳號，以免造成匯款作業的延誤。



七、保戶發生事故時，應儘速通知保險公司，以提供諮詢或其他服務，並保留所有文件，如醫院診斷證明書、收據正本、收費明細表或病理檢查報告，以簡化日後申請理賠流程。



八、發生理賠糾紛，保戶需備齊原始保單、理賠保留文件，由律師向壽險公司提出告訴，透過司法程序爭取權益。



　

保戶若遇到以下情形，將無法獲得保險理賠：



一、違反告知義務：在申請投保時，對要保書上詢問的事項如有不實告知或隱瞞告知情形，保險公司將不予賠付並解除契約。



二、事故為既往病症：保險事故經調查後得知為投保前或投保時已發生的疾病或傷害。



三、事故非屬保險契約約定範圍內：例如感冒門診治療並無住院，是無法獲得住院醫療保險方面的理賠。



四、事故為除外責任範圍內：投保時應詳細瞭解保單條款中之除外責任，以避免認知差異而造成爭議，例如美容手術、外科整形、健康檢查等皆屬除外責任範圍內。



五、申請文件不齊全：應注意保單條款中已列出申請理賠時所應檢附的文件，若文件不全，保險公司將不能完成審查而無法賠付。



注意醫院的定義，根據醫療法規的規定診所是有一定的標準才可提供病人住院。



所以，住院時特別需注意一下，免得到時健保不給付，沒想到申請理賠時才發現商業保險也不理賠，您就虧大了！